Askep

       I.            Pengkajian

A.    Pengumpulan Data

1.      Identitas

a.       Identitas Klien

Nama                       : Tn.H

Umur                       : 38 tahun

Agama                     : islam

Jenis kelamin           : laki – laki

Pendidikan                          : SMA

Pekerjaan                 : wiraswasta

Status pernikahan    : kawin

Tanggal pengkajian : 04-06-2013

Tanggal masuk RS  : 02-06-2013

No medrec                           : 302230

Diagnosa medis        : Sindrom Dispepsi

Alamat                     : Jln.anyelir I no.99 RT.09 RW.14

b.       Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Ny. E

Umur                        : 35 tahun

Agama                      : islam

Jenis Kelamin          : perempuan

Pendidikan                           : SMP

Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga

Hub dengan klien     : istri

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan Utama

Klien mengeluh panas badan

b.      Riwayat Kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh badannya panas, panas bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan berkurang saat pasien istirahat dan tidur, panas pasien dirasakan seperti terbakar, panas dirasakan di seluruh tubuh, panas pasien dialami sepanjang hari, selain panas pasien juga mengeluh mual

c.       Riwayat kesehatan Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah mengidap penyakit ini sebelumnya

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang diderita pasien bukan penyakit menular seperti hepatitis,TBC,dll dan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit menular

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan Umum

Kesadaran                                     : Compos mentis

Penampilan                        : lemah

Tinggi Badan                    : 165 cm

Berat Badan                      : 55 kg

b.      Tanda – Tanda Vital

Tekanan darah                   :  mmHg

Nadi                                  : 80x/menit

Respirasi                            : 18x/menit

Suhu                                  : 39,0°C

c.       Pengkajian head to toe

1.      Kepala

Rambut           : distribusi       : merata

                          warna                        : hitam

                          kebersihan     : bersih

                          rambut           : tidak mudah rontok

2.      Muka

Bentuk                                    : lonjong

Warna                          : putih

Lesi                             : tidak ada

Trauma                        : tidak ada

3.      Mata

Bentuk kedua mata     : simetris

Konjungtiva                : pink pucat

Pupil                            : baik, terbukti ketika diberi cahaya pupil   

                                      mengecil

Sklera                          : putih

Gerakan bola mata      : baik, terbukti pasien mengikuti gerakan jari

                                      dengan baik

Fungsi penglihatan      : baik, terbukti pasien dapat membaca tanpa alat  

  Bantu

4.      Hidung

Bentuk hidung                        : simetris

Lesi                             : tidak ada

Sekret                          : tidak ada

Mukosa hidung           : merah muda

Kebersihan                  : bersih

Fungsi penciuman       : baik, pasien dapat membedakan bau-bauan

5.      Mulut

Bentuk bibir                : simetris

Keadaan bibir              : kering

Lidah                           : bersih

Jumlah gigi                  : 31

Fungsi pengecapan     : baik

6.      Telinga

Bentuk kedua telinga  : simetris

Lesi                             : tidak ada

Serumen                      : tidak ada

Fungsi pendengaran    : baik, terbukti pasien dapat menjawab  

  pertanyaan dengan baik

7.      Leher

Bentuk                        : simetris

KGB                           : tidak ada

Pembesaran kelenjar    : tidak ada

Nyeri menelan             : tidak ada

8.      Dada

Bentuk                                    : simetris

Bunyi nafas paru         : vesikuler

Pola nafas                    : teratur

Bunyi paru                  : vesikuler

Ekspansi paru              : ekspansi paru kanan dan kiri sama

Irama jantung              : reguler

9.      Perut

Bentuk                        : cembung

Nyeri tekan                 : ada

Bising usus                  : 8x/menit

Lesi                             : tidak ada

10.  Punggung

Bentuk                                    : simetris

Vocal premitus            : baik

Tactil premitus            : baik

11.  Kulit

Warna                          : sawo matang

Keadaan kulit              : lembab

Turgor kulit                 : baik, terbukti dapat kembali dengan cepat

Lesi                             : tidak ada

12.  Ekstremitas atas

Bentuk                        : simetris

Keadaan kuku             : bersih

Pergerakan                  : terbatas, karena terpasang infus

Infus                            : terpasang RL

Kekuatan otot             : 5   5

Reflek bisep & Trisep : +   +

13.  Ekstremitas bawah

Bentuk                        : simetris

Keadaan kuku             : bersih

Pergerakan                  : bebas

Kekuatan otot                         :

                                      5   5

Reflek patella              :

                                       +  +

14.  Genitalia

Keadaan genitalia       : bersih

Lesi                             : tidak ada

Kateter                                    : tidak terpasang

Hemeroid                    : tidak ada

4.      Pola aktifitas

No	Aktifitas	Di rumah	Di rumah sakit
1	Nutrisi a.       Makan                                        Jenis Frekuensi Porsi masalah	Nasi 2x/hari 1 porsi Tidak ada	Bubur 3x/hari ½ porsi Mual
	b.      Minum Jenis Frekuensi masalah	Air putih 1000cc Tidak ada	Air putih 600cc Tidak ada
2	Eliminasi a.       BAB Frekuensi Konsistensi           Masalah/kesulitan	1x/hari Padat Tidak ada	Tidak ada
	b.      BAK Frekuensi Warna kesulitan	5x/hari Kuning jernih Tidak ada	3x/hari Kuning Tidak ada
3	Personal Hygiene a.       Mandi b.      Gosok gigi c.       Keramas	2x/hari 2x/hari 2x/minggu	1x/hari 1x/hari Belum pernah
4	Istirahat dan Tidur a.       Tidur siang b.      Tidur malam c.       masalah	- 8 jam/hari Tidak ada	4 jam/hari 6 jam/hari Panas dan mual
5	Aktifitas sehari – hari a.       olah raga jenis frekuensi b.      kegiatan di waktu luang	Bulu tangkis 2 minggu/x Bermain bulu tangkis	Tidak pernah -

5.      Data Psikologis

a.       Status emosi

Status emosi pasien stabil ditandai dengan ketika diajak berkomunikasi pasien kooperatif dan sesekali tersenyum

b.      Konsep diri

1.      Body image

Pasien merasa tidak berdaya dengan keadaannya yang lemah saat ini dan pasien menerima keadaanya, serta pasien tidak pernah mengeluh terhadap kondisi tubuhnya

2.      Identitas diri

Pasien menerima dirinya sebagai laki-laki dan menjalankan kodratnya selayaknya laki-laki

3.      Ideal diri

Pasien berharap untuk kesembuhannya, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya  sehingga dapat beraktiva kembali dan berkumpul dengan keluarganya

4.      Peran

Sebelum dirawat di rumah sakit pasien menjalankan perannya sebagai kepala keluarga, suami dan ayah dari anak-anaknya, saat masuk rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya seerti biasanya

5.      Harga diri

Klien merasa dihargai dengan mendapatkan pelayanan dari rumah sakit

6.      Data sosial

Hubungan sosial pasien baik, terbukti pasien selalu berinteraksi dengan pasien yang lain dan perawat, serta orang-orang yang menjenguknya

7.      Data Spritual

Pasien beragama islam, terlihat dari keluarga pasien yang selalu melakukan ibadah dan psien yang selalu berdoa kepada tuhan untuk kesembuhan penyakitnya

8.      Data Penunjang

1.      Laboraturium

Jenis Pemeriksaaan	Hasil	Nilai Rujukan
Hematologi Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit	13,1 10.000 40 90.000	L= 14-17      P=12-16 D= 4000-10.000 L= 40-50      P= 35-40 150.000 – 450.000

Uji widal

Jenis Pemeriksaaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Salmonella Thypi O Salmonella Parathypi AO Salmonella Parathypi BO Salmonella Parathypi CO Salmonella Thypi H Salmonella Parathypi AH Salmonella Parathypi BH Salmonella Parathypi CH	- - - - - - - - 99	74 - 110	mg/dl

2.      Terapi medis

NO	Nama Obat	Dosis	Cara Pemberian	Waktu Pemberian
1 2 3 4 5 6 7	RL Lanso Corovit Paracetamol Gastroper Nucral Pranza	1x1 1x1 3x1 1x40 mg 3x2 1x40	Melalui infus Intra vena Intra vena Oral Intra vena Oral Oral	09.00 09.00

B.     Analisa Data

No	Data	Kemungkinan Penyebab dan Dampak	Masalah
1	DS : ·         Klien mengeluh badannya             Panas DO : - ·         Klien tampak lemas ·         S : 39,0°c ·         ketika di palpasi dahi pasien             teraba panas	Bakteri,Virus,bahan toksin Masuk ke dalam tubuh Difagositosis oleh leukosit Absorpsi pada saluran cerna Hipotalamus Peningkatan suhu tubuh Hipertermi	Hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi
2	DS : ·         Klien mengeluh mual ·         Klien merasa perutnya tidak nyaman DO : ·         Pasien terlihat lemas ·         Pasien terlihat kesakitan Porsi makan pasien ·         berkurang dari 1 porsi menjadi ½ porsi ·         bising usus 8x/menit	Obat, Virus, dan Toksin Nutrisi berkurang Lambung menjadi kosong Erosi Peningkatan HCL Medula oblongata Impuls Muntah	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual-muntah
3	DS : ·         Klien mengatakan tidurnya terganggu ·         Klien mengatakan selalu terbangun ketika tidur DO : ·         Kebutuhan tidur berkurang dari 8 jam menjadi 6 jam/hari ·         Kantung mata tampak hitam ·         Pasien tampak lemas dan lesu	Penigkatan Suhu tubuh Hipotalamus Perubahan sistem saraf dan hormonal Metabolisme terganggu Ke tidak nyamanan Perubahan pola tidur	Gangguan pola tidur berhubungan dengan penigkatan suhu tubuh

C.     Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

NO	Diagnosa Keperawatan	Tanggal Ditemukan
		Nama Perawat	Paraf
1 2 3	Hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh	Tanggal : 04-06-2013 Tanggal : 04-06-2013 Tanggal : 04-06-2013

3. Perencanaan

NO	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Hipertermi berhubungan dengan adanya proses inflamasi, ditandai dengan : DS : ·         Klien mengeluh badannya             Panas DO : - ·         Klien tampak lemas ·         S : 39,0°c ·         ketika di palpasi dahi pasien             teraba panas	Tupan : Hipertermi pasien teratasi Tupen :                             Setelah dilakukan perawatan selama ± 2 hari, suhu pasien kembali normal dengan kriteria : ·         klien tidak mengeluh panas lagi ·         klien terlihat segar ·         suhu kembali normal menjadi 37- 38°c	·         observasi tanda-tanda vital ·         anjurkan pasien untuk istirahat ·         berikan kompres hangat ·         anjurkan pasien untuk banyak minum ·         kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat	·         mengukur kondisi klinis pasien ·         mengurangi aktivitas pasien yang mungkin akan meningkatkan kondisi penyakit pasien ·         membantu menurunkan panas yang dialami pasien ·         dapat membantu dalam pengaturan suhu tubuh ·         menurunkan panas dan membunuh kuman yang menyebabkan infeksi
2	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual-muntah, ditandai dengan : DS : ·         Klien mengeluh mual ·         Klien merasa perutnya tidak nyaman DO : ·         Pasien terlihat lemas ·         Pasien terlihat kesakitan ·         Porsi makan pasien berkurang dari 1 porsi menjadi ½ porsi ·         Bising usus 8x/menit	Tupan : Rasa mual pasien teratasi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama ± 2 hari, kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria : ·         Klien tidak mengeluh mual lagi ·         Klien merasa nyaman ·         Pasien terlihat segar ·         Pasien tidak tampak kesakitan lagi ·         Porsi makan pasien meningkat dari ½ porsi menjadi 1 porsi ·         Bising usus kembali normal menjadi 6-7x/menit	·         Anjurkan pasien untuk istirahat ·         Beri makan pasien sedikit tapi sering ·         Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung ·         Berikan makanan pasien dalam keadaan hangat ·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat	·         Mengurangi aktivitas yang dapat meningkatkan kerja usus ·         Menjaga asuan nutrisi pasien tetap terpenuhi ·         Mencegah terjadinya peningkatan asam lambung ·         Membantu meningkatkan nafsu makan pasien ·         Membantu mengatasi rasa mual dan membantu menurunkan asam lambung
3	Gangguan pola tidur berhubungan dengan penigkatan suhu tubuh, ditandai dengan : DS : ·         Klien mengatakan tidurnya terganggu ·         Klien mengatakan selalu terbangun ketika tidur DO : ·         Kebutuhan tidur berkurang dari 8 jam menjadi 6 jam/hari ·         Kantung mata tampak hitam ·         Pasien tampak lemas dan lesu	Tupan : Gangguan pola tidur pasien teratasi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama ± 2 hari, pasien dapat tidur dengan nyenyak, dengan kriteria hasil : ·         Klien mengatakan tidurnya tidak terganggu ·         Klien megatakan tidak terbangun ketika tidur ·         Kebutuhan tidur pasien meningkat menjadi 7-8 jam/hari ·         Kantung mata tidak tampak hitam ·         Pasien tampak segar	·         Kaji masalah gangguan tidur pasien ·	·